PERMOHONAN DANA PENGOBATAN JAMKESDA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO DESA SUMBERARUM SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NO : 422/ /01.2013/I/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Keperluan : Untuk Pengobatan Transfusi Darah Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar warga desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro dan menurut data di Desa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu / keluarga miskin. Masa Berlaku : 05 Januari 2016 sampai selesai. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumberarum, 05 Januari 2016 Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO DESA SUMBERARUM SURAT KETERANGAN MISKIN NO : /01.2013/I/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua beban biaya pengobatan. Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumberarum, 05 Januari 2016 Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO DESA SUMBERARUM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. MUKSIN Jabatan : Kepala Desa Alamat : Desa Sumberarum RT. 13 / RW. 04 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Benar-benar dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan kriteria masyarakat miskin/tidak mampu. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa surat pernyataan tentang SKTM tersebut di atas tidak benar maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Sumberarum, 05 Januari 2016 Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN PONKESDES SUMBERARUM KECAMATAN NGRAHO KABUPATEN BOJONEGORO Ngraho, 05 Januari 2016 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : /412.43/2015 - Arsip Keterangan Sakit Kepada Yth. Kepala Desa Sumberarum Di SUMBERARUM Yang bertanda tangan di bawah ini Perawat PONKESDES Desa Sumberarum dengan ini menerangkan bahwa : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Pada saat ini sedang menderita penyakit yang membutuhkan penanganan Pengobatan Transfusi Darah dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan adalah benar-benar termasuk keluarga miskin / tidak mampu dan saat ini membutuhkan biaya untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Bidan PONKESDES IKA SRI WARDANI, Amd. Keb.   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO Jalan Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075 NGRAHO 62165 Ngraho, 05 Januari 2016 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 440/ /412.52.23/2016 Segera - Permohonan Persetujuan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD Kepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro Minat Kepala Dinas Kesehatan Di BOJONEGORO Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/ /412.23/2016, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Camat Ngraho KARDJONO, S.Sos. MM. Pembina NIP. 19620613 198509 1 002  PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS NGRAHO Jalan Kinanggul Yudo Nomor 386 Telp. (0353) 591051 BOJONEGORO Ngraho, 05 Januari 2016 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : /412.43/2016 - - Keterangan Rawat Jalan di Puskesmas Ngraho Kepada Yth. Bapak Camat Ngraho Di BOJONEGORO Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa dan Perawat Ponkesdes Sumberarum Puskesmas Ngraho, dengan ini menerangkan bahwa: Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Adalah pasien yang saat ini menjalani pemeriksaan / rawat jalan di Rumah Sakit Padangan, Kabupaten Bojonegoro yang bersangkutan tidak termasuk dalam Kuota Jamkesmas dan Jamkesda, mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan. Kepala UPTD Puskesmas Ngraho Drg. HERU SAMBODO NIP. 19760627 200501 1 005   HASIL PENILAIAN TIM VERIFIKASI DESA SUMBERARUM KECAMATAN NGRAHO Yang bertanda tangan di bawah ini : Tim Verifikasi Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho telah melakukan verifikasi dalam penentuan keuarga miskin, dan menyatakan : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Berdasarkan hasil penilaian Tim Verifikasi adalah benar-benar keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan. Sumberarum, 05 Januari n2016 Mengetahui : TIM VERIFIKASI DESA SUMBERARUM NO NAMA ELEMEN TANDA TANGAN 1 Drs. SODIQ KASUN 2 ASNGARI RT/RW 3 HARIS SETYA BUDI PERAWAT 4 RADI TOKOH MASYARAKAT   Sumberarum, 05 Januari 2016 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami adalah keluarga tidak mampu. Maka dari itu kami sekeluarga mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari pemerintah Kabupaten Bojonegoro. Demikian surat ini kami buat, besar harapan kami untuk dapatnya bantuan tersebut. Terima kasih. Hormat saya YASMIN  Sumberarum, 05 Januari 2016 Hal : Permohonan DISNAKERTRANSOS Kepada : Yth. Bapak Bupati Bojonegoro Minat : Ka. DinKes. Kab. Bojonegoro Di BOJONEGORO Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : MUKAROMAH Umur : 40 Tahun Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 003 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Bersama ini menyatakan bahwa warga kami yang beridentitas : Nama : YASMIN Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Pada saat ini sedang sakit dan membutuhkan pengobatan / perawatan medis sedangkan kami adalah benar-benar keluarga tidak mampu dan membutuhkan biaya untuk pengobatan / perawatan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Bojonegoro untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari dana APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro. Demikian Surat Permohonan ini kami buat atas persetujuan dari Bapak Bupati Bojonegoro kami sampaikan banyak Terima kasih. Yang Membuat Permohonan MUKAROMAH PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO DESA SUMBERARUM SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. MUKSIN Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : MUKAROMAH Umur : 40 Tahun Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Pekerjaan : Petani Menyatakan dengan sesungguhnya dimana orang tersebut di atas adalah perangkat Desa Sumberarum dan diberi kuasa oleh WARINAH untuk kepengurusan surat pernyataan miskin (SPM) atas nama : Nama : YASMIN Tempat, tgl lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957 Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Pekerjaan : Petani/Pekebun Apabila di kemudian hari dikatahui surat keterangan ini tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab dan atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana. Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan penuh tanggung jawab. Bojonegoro, 05 Januari 2016 Penerima Kuasa MUKAROMAH Pemberi Kuasa WARINAH Mengetahui Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO DESA SUMBERARUM SURAT KETERANGAN MISKIN NO : /01.2013/V/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : MOH. HANDOKO Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1991 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua beban biaya pengobatan. Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumberarum, 12 Mei 2015 Mengetahui, an. Camat Ngraho SEKCAM Drs. MOH. SAIPURROHIM Penata Tk. I NIP. 19670829 199602 1 001 Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN   PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN NGRAHO Jalan Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075 NGRAHO 62165 Ngraho, 12 Mei 2015 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 440/ /412.52.23/2014 Segera - Permohonan Persetujuan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD Kepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro Minat Kepala Dinas Kesehatan Di BOJONEGORO Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/ /412.23/2014, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa : Nama : MOH. HANDOKO Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1991 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Mengetahui, an. Camat Ngraho SEKCAM Drs. MOH. SAIPURROHIM Penata Tk. I NIP. 19670829 199602 1 001