JAMKESDA BOJONEGORO

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

DESA SUMBERARUM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 422/        /01.2013/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23  Juli 1957

Jenis Kelamin                  :    Laki-laki

Kewarganegaraan           :    WNI

Pekerjaan                         :    Petani

Agama                             :    Islam

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Keperluan                        :    Untuk Pengobatan Transfusi Darah

Keterangan                      :    Orang tersebut di atas benar-benar warga desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro dan menurut data di Desa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu / keluarga miskin.

Masa Berlaku                  :    05 Januari 2016 sampai selesai.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberarum, 05 Januari 2016

Kepala Desa Sumberarum

Drs. MUKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

DESA SUMBERARUM

SURAT KETERANGAN MISKIN

NO :                /01.2013/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Jenis Kelamin                  :    Laki-laki

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak.

Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua beban biaya pengobatan.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Sumberarum, 05 Januari 2016
	Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

DESA SUMBERARUM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                               :    Drs. MUKSIN

Jabatan                            :    Kepala Desa

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 13 / RW. 04 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Benar-benar dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan kriteria masyarakat miskin/tidak mampu. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa surat pernyataan tentang SKTM tersebut di atas tidak benar maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sumberarum, 05 Januari 2016

Kepala Desa Sumberarum

Drs. MUKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN

PONKESDES SUMBERARUM

KECAMATAN NGRAHO KABUPATEN BOJONEGORO

			Ngraho, 05 Januari 2016
Nomor Sifat Lampiran Perihal	: : : :	/412.43/2015 - Arsip Keterangan Sakit	Kepada Yth. Kepala Desa Sumberarum      Di             SUMBERARUM

Yang bertanda tangan di bawah ini Perawat PONKESDES Desa Sumberarum dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Pekerjaan                         :    Petani  

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Pada saat ini sedang menderita penyakit yang membutuhkan penanganan Pengobatan Transfusi Darah dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan adalah benar-benar termasuk keluarga miskin / tidak mampu dan saat ini  membutuhkan biaya untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bidan PONKESDES

IKA SRI WARDANI, Amd. Keb.

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

Jalan Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075

NGRAHO 62165

			Ngraho, 05 Januari 2016
Nomor Sifat Lampiran Perihal	: : : :	440/     /412.52.23/2016 Segera - Permohonan Persetujuan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD	Kepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro         Minat Kepala Dinas Kesehatan      Di             BOJONEGORO

Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/             /412.23/2016, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih.

Camat Ngraho

KARDJONO, S.Sos. MM.

Pembina

NIP. 19620613 198509 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGRAHO

Jalan Kinanggul Yudo Nomor 386 Telp. (0353) 591051

BOJONEGORO

			Ngraho, 05 Januari 2016
Nomor Sifat Lampiran Perihal	: : : :	/412.43/2016 - - Keterangan Rawat Jalan di Puskesmas Ngraho	Kepada Yth. Bapak Camat Ngraho              Di             BOJONEGORO

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa dan Perawat Ponkesdes Sumberarum Puskesmas Ngraho, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Adalah pasien yang saat ini menjalani pemeriksaan / rawat jalan di Rumah Sakit Padangan, Kabupaten Bojonegoro yang bersangkutan tidak termasuk dalam Kuota Jamkesmas dan Jamkesda, mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan.

Kepala UPTD Puskesmas Ngraho

Drg. HERU SAMBODO

NIP. 19760627 200501 1 005

HASIL PENILAIAN TIM VERIFIKASI

DESA SUMBERARUM KECAMATAN NGRAHO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tim Verifikasi Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho telah melakukan verifikasi dalam penentuan keuarga miskin, dan menyatakan :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Berdasarkan hasil penilaian Tim Verifikasi adalah benar-benar keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan.

Sumberarum, 05 Januari n2016

Mengetahui : TIM VERIFIKASI DESA SUMBERARUM

NO	NAMA	ELEMEN	TANDA TANGAN
1	Drs. SODIQ	KASUN
2	ASNGARI	RT/RW
3	HARIS SETYA BUDI	PERAWAT
4	RADI	TOKOH MASYARAKAT

Sumberarum, 05 Januari 2016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  kami :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Jenis Kelamin                  :    Laki-laki

Kewarganegaraan           :    WNI

Pekerjaan                         :    Petani

Agama                             :    Islam

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami adalah keluarga tidak mampu. Maka dari itu kami sekeluarga mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari pemerintah Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat ini kami buat, besar harapan kami untuk dapatnya bantuan tersebut. Terima kasih.

Hormat saya

YASMIN

Sumberarum, 05 Januari 2016

Hal : Permohonan DISNAKERTRANSOS

Kepada  :             Yth. Bapak Bupati Bojonegoro Minat  :             Ka. DinKes. Kab. Bojonegoro             Di                         BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini  saya :

Nama                               :    MUKAROMAH

Umur                               :    40 Tahun

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 003 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Bersama ini menyatakan bahwa warga kami yang beridentitas :

Nama                               :    YASMIN

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 23 Juli 1957

Pekerjaan                         :    Petani

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Pada saat ini sedang sakit dan membutuhkan pengobatan / perawatan medis sedangkan kami adalah benar-benar keluarga tidak mampu dan membutuhkan biaya untuk pengobatan / perawatan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Bojonegoro untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari dana APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat atas persetujuan dari Bapak Bupati Bojonegoro kami sampaikan banyak Terima kasih.

Yang Membuat Permohonan

MUKAROMAH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

DESA SUMBERARUM

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :  Drs. MUKSIN

Alamat                        :  Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho

   Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama                           :  MUKAROMAH

Umur                           :  40 Tahun

Alamat                        :  Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho

   Kabupaten Bojonegoro

Pekerjaan                     :  Petani

Menyatakan dengan sesungguhnya dimana orang tersebut di atas adalah perangkat Desa Sumberarum dan diberi kuasa oleh WARINAH untuk kepengurusan surat pernyataan miskin (SPM)  atas nama :

Nama                           :  YASMIN

Tempat, tgl lahir          :  Bojonegoro, 23 Juli 1957

Alamat                        :  Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho

   Kabupaten Bojonegoro

Pekerjaan                     :  Petani/Pekebun

Apabila di kemudian hari dikatahui surat keterangan ini tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab dan atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan penuh tanggung jawab.

	Bojonegoro, 05 Januari 2016
Penerima Kuasa MUKAROMAH	Pemberi Kuasa WARINAH
Mengetahui Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN

SEKCAM

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

DESA SUMBERARUM

SURAT KETERANGAN MISKIN

NO :                /01.2013/V/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                               :    MOH. HANDOKO

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 01 Januari 1991

Jenis Kelamin                  :    Laki-laki

Pekerjaan                         :    Wiraswasta

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak.

Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua beban biaya pengobatan.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Sumberarum, 12 Mei 2015
Mengetahui, an. Camat Ngraho SEKCAM Drs. MOH. SAIPURROHIM Penata Tk. I NIP. 19670829 199602 1 001	Kepala Desa Sumberarum Drs. MUKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN NGRAHO

Jalan Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075

NGRAHO 62165

			Ngraho, 12 Mei 2015
Nomor Sifat Lampiran Perihal	: : : :	440/         /412.52.23/2014 Segera - Permohonan Persetujuan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD	Kepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro         Minat Kepala Dinas Kesehatan      Di             BOJONEGORO

Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/             /412.23/2014, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa :

Nama                               :    MOH. HANDOKO

Tempat, Tgl Lahir           :    Bojonegoro, 01 Januari 1991

Pekerjaan                         :    Wiraswasta

Alamat                            :    Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan  Ngraho Kabupaten Bojonegoro

Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

an. Camat Ngraho

SEKCAM

Drs. MOH. SAIPURROHIM

Penata Tk. I

NIP. 19670829 199602 1 001