PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN
NGRAHO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NO : 422/ /01.2013/I/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan
Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Keperluan : Untuk Pengobatan Transfusi Darah
Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar warga desa Sumberarum
Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro dan menurut data di Desa yang
bersangkutan benar-benar tidak mampu / keluarga miskin.
Masa
Berlaku : 05
Januari 2016 sampai selesai.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumberarum, 05 Januari 2016
Kepala Desa Sumberarum
Drs. MUKSIN
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN NGRAHO
SURAT KETERANGAN MISKIN
NO : /01.2013/I/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan
Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk
keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan
medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak.
Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua
beban biaya pengobatan.
Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Sumberarum, 05
Januari 2016
|
|
Kepala Desa
Sumberarum
Drs. MUKSIN
|
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN NGRAHO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MUKSIN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sumberarum RT. 13 / RW. 04 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Benar-benar dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan
kriteria masyarakat miskin/tidak mampu. Apabila di kemudian hari diketahui
bahwa surat pernyataan tentang SKTM tersebut di atas tidak benar maka saya akan
bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata maupun pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Sumberarum, 05 Januari 2016
Kepala Desa Sumberarum
Drs. MUKSIN
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS
KESEHATAN
PONKESDES
SUMBERARUM
KECAMATAN
NGRAHO KABUPATEN BOJONEGORO
|
|
|
Ngraho, 05
Januari 2016
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
:
|
/412.43/2015
-
Arsip
Keterangan Sakit
|
Kepada
Yth. Kepala Desa Sumberarum
Di
SUMBERARUM
|
Yang bertanda tangan di bawah ini Perawat PONKESDES Desa Sumberarum
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Pada saat ini sedang menderita penyakit yang membutuhkan penanganan
Pengobatan Transfusi Darah dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan
adalah benar-benar termasuk keluarga miskin / tidak mampu dan saat ini membutuhkan biaya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bidan PONKESDES
IKA SRI WARDANI, Amd. Keb.
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN
NGRAHO
Jalan
Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075
NGRAHO
62165
|
|
|
Ngraho, 05
Januari 2016
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
:
|
440/ /412.52.23/2016
Segera
-
Permohonan Persetujuan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD
|
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Minat Kepala Dinas Kesehatan
Di
BOJONEGORO
|
Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/
/412.23/2016, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas
Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang
yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk
pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk
mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati,
kami sampaikan terima kasih.
Camat Ngraho
KARDJONO, S.Sos. MM.
Pembina
NIP. 19620613 198509 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
NGRAHO
Jalan
Kinanggul Yudo Nomor 386 Telp. (0353) 591051
BOJONEGORO
|
|
|
Ngraho, 05
Januari 2016
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
:
|
/412.43/2016
-
-
Keterangan Rawat Jalan
di Puskesmas Ngraho
|
Kepada
Yth. Bapak Camat Ngraho
Di
BOJONEGORO
|
Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui
oleh Kepala Desa dan Perawat Ponkesdes Sumberarum Puskesmas Ngraho, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Adalah pasien yang saat ini menjalani pemeriksaan / rawat jalan di
Rumah Sakit Padangan, Kabupaten Bojonegoro yang bersangkutan tidak termasuk
dalam Kuota Jamkesmas dan Jamkesda, mengajukan permohonan bantuan biaya
pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diproses lebih
lanjut sesuai dengan ketentuan.
Kepala UPTD Puskesmas Ngraho
Drg. HERU SAMBODO
NIP. 19760627 200501 1 005
HASIL
PENILAIAN TIM VERIFIKASI
DESA
SUMBERARUM KECAMATAN NGRAHO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Tim Verifikasi Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho telah melakukan
verifikasi dalam penentuan keuarga miskin, dan menyatakan :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Berdasarkan hasil penilaian Tim Verifikasi adalah benar-benar
keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan.
Sumberarum, 05
Januari n2016
Mengetahui : TIM VERIFIKASI DESA SUMBERARUM
NO
|
NAMA
|
ELEMEN
|
TANDA TANGAN
|
1
|
Drs. SODIQ
|
KASUN
|
|
2
|
ASNGARI
|
RT/RW
|
|
3
|
HARIS SETYA BUDI
|
PERAWAT
|
|
4
|
RADI
|
TOKOH
MASYARAKAT
|
|
Sumberarum, 05 Januari 2016
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
kami :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami adalah keluarga tidak mampu. Maka dari itu
kami sekeluarga mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari pemerintah
Kabupaten Bojonegoro.
Demikian
surat ini kami buat, besar harapan kami untuk dapatnya bantuan tersebut. Terima
kasih.
Hormat saya
YASMIN
Sumberarum, 05 Januari 2016
Hal :
Permohonan DISNAKERTRANSOS
|
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Minat :
Ka. DinKes. Kab. Bojonegoro
Di
BOJONEGORO
|
Yang bertanda tangan di bawah ini
saya :
Nama : MUKAROMAH
Umur : 40
Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa
Sumberarum RT. 003 / RW. 001 Kecamatan
Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Bersama ini menyatakan bahwa warga kami
yang beridentitas :
Nama : YASMIN
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumberarum RT. 001 / RW. 001 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Pada
saat ini sedang sakit dan membutuhkan pengobatan / perawatan medis sedangkan kami
adalah benar-benar keluarga tidak mampu dan membutuhkan biaya untuk
pengobatan / perawatan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kepada
Bapak Bupati Bojonegoro untuk mendapatkan persetujuan pembiayaan dari dana APBD
(JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.
Demikian
Surat Permohonan ini kami buat atas persetujuan dari Bapak Bupati Bojonegoro
kami sampaikan banyak Terima kasih.
Yang Membuat Permohonan
MUKAROMAH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN
NGRAHO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MUKSIN
Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho
Kabupaten Bojonegoro
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : MUKAROMAH
Umur :
40 Tahun
Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho
Kabupaten Bojonegoro
Pekerjaan : Petani
Menyatakan dengan sesungguhnya dimana orang tersebut di atas adalah
perangkat Desa Sumberarum dan diberi kuasa oleh WARINAH untuk kepengurusan
surat pernyataan miskin (SPM) atas nama
:
Nama : YASMIN
Tempat, tgl lahir : Bojonegoro, 23 Juli 1957
Alamat : Desa Sumberarum Kecamatan Ngraho
Kabupaten Bojonegoro
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Apabila di kemudian hari dikatahui surat keterangan ini tidak
benar, maka saya akan bertanggung jawab dan atas akibat yang ditimbulkan baik
perdata maupun pidana.
Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan penuh tanggung jawab.
|
Bojonegoro,
05 Januari 2016
|
Penerima
Kuasa
MUKAROMAH
|
Pemberi
Kuasa
WARINAH
|
Mengetahui
Kepala
Desa Sumberarum
Drs.
MUKSIN
|
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN NGRAHO
SURAT KETERANGAN MISKIN
NO : /01.2013/V/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberarum Kecamatan
Ngraho Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MOH. HANDOKO
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1991
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk
keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan
tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak.
Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari semua
beban biaya pengobatan.
Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Sumberarum, 12
Mei 2015
|
Mengetahui,
an. Camat Ngraho
SEKCAM
Drs. MOH. SAIPURROHIM
Penata Tk. I
NIP. 19670829
199602 1 001
|
Kepala Desa
Sumberarum
Drs. MUKSIN
|
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN
NGRAHO
Jalan
Raya A. Yani 119 Telp. (0353) 591075
NGRAHO
62165
|
|
|
Ngraho, 12
Mei 2015
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
:
|
440/ /412.52.23/2014
Segera
-
Permohonan Persetujuan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin dari APBD
|
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Minat Kepala Dinas Kesehatan
Di
BOJONEGORO
|
Menunjuk Surat Kepala Puskesmas Ngraho Nomor : 440/
/412.23/2014, perihal keterangan menjalani rawat jalan di Puskesmas
Ngraho dan hasil verifikasi petugas kecamatan bahwa :
Nama : MOH. HANDOKO
Tempat,
Tgl Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sumberarum RT. 021 / RW. 007 Kecamatan Ngraho Kabupaten Bojonegoro
Adalah benar-benar masyarakat yang tidak mampu/miskin dan sekarang
yang bersangkutan menderita suatu penyakit dan membutuhkan biaya untuk
pengobatan. Maka bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk
mendapatkan persetujuan pembiayaan dari APBD (JAMKESDA) Kabupaten Bojonegoro.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak Bupati,
kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
an. Camat Ngraho
SEKCAM
Drs. MOH. SAIPURROHIM
Penata Tk. I
NIP. 19670829 199602 1 001